Wat zijn Persoonlijke Werkaantekeningen
[+wel/niet in dossier]

BLOG | november 2022 I door Reinier, marketing-communicatie Track Software

Er heerst vaak veel onduidelijkheid over (het gebruik van) persoonlijke werkaantekeningen. Patiënten hebben namelijk recht op inzage in hun dossier, maar behoren persoonlijke werkaantekeningen van de dokter tot het (medisch) dossier? Wat zijn de rechten omtrent persoonlijke werkaantekeningen? Hoe gaat u als arts om met bewaren (en vernietigen) van deze aantekeningen? In dit artikel proberen we antwoord te geven op de meest gestelde vragen omtrent persoonlijke werkaantekeningen.

Wat zijn persoonlijke werkaantekeningen?

Persoonlijke werkaantekeningen zijn door de arts opgestelde (tijdelijke) aantekeningen die gedachtevorming, indrukken, vermoedens of vragen bevatten. Ze maken geen onderdeel uit van het medisch dossier en moeten dus apart bewaard worden. De aantekeningen zijn enkel bedoeld voor de ogen van de arts.

Hoeveel artsen maken gebruik van persoonlijke werkaantekeningen?

Persoonlijke werkaantekeningen worden meer gebruikt dan u wellicht zou denken. De KNMG heeft onlangs onderzoek uitgevoerd onder het Artsenpanel om erachter te komen hoe en op welke wijze artsen gebruik maken van persoonlijke werkaantekeningen. Hieronder vindt u de belangrijkste resultaten van dit onderzoek:

  • 42% van de artsen legt persoonlijke werkaantekeningen vast.
  • 75% van de artsen die persoonlijke werkaantekeningen vastleggen, geven aan deze onmisbaar te vinden voor het medisch dossier.
  • Artsen die werkaantekeningen vastleggen doen dit voornamelijk elektronisch. 63% van de artsen noteert de aantekening in het informatiesysteem waarmee zij werken. 37% van de artsen noteert de aantekeningen op papier.
  • 15% van de artsen geeft aan wekelijks werkaantekeningen te maken.

Voorbeelden van persoonlijke werkaantekeningen

Uit het onderzoek blijkt dat de aantekeningen vooral helpen bij het gedachteproces van een arts om vervolgens tot een diagnose te komen. Als de arts bijvoorbeeld een bepaald vermoeden heeft over een diagnose, dan kan deze worden vastgelegd in een aantekening. Ook werd aangegeven dat reminders, overwegingen of vraagpunten soms worden vastgelegd in een werkaantekening. Praktijkvoorbeelden hiervan zijn onder andere:

  • ‘Bij verdenking van huiselijk geweld maak ik een ­aantekening zoals: “overlegd met Veilig Thuis.” ’.
  • ‘Als kinderarts leg ik psychosociale problemen van ouders vast in werkaantekeningen.’
  • ‘Tijdelijke overwegingen of vraagpunten die ik niet moet vergeten en later in het epd benut.’
  • ‘Vermoedens, die echt nog nadere informatie behoeven om weerlegd te worden dan wel in optie te houden.’

Welke informatie behoort tot het medisch dossier?

In het medisch dossier bewaart de arts gegevens over de gezondheid en de behandeling van de patiënt. De arts neemt alleen die gegevens op, die voor een ‘goede hulpverlening’ noodzakelijk zijn. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het medisch dossier opneemt.

Kan een patiënt zijn eigen medisch dossier inzien?

Volgens artikel 15d van de Wabvpz hebben patiënten recht op (elektronische) inzage en/of een afschrift van (een deel van) het medisch dossier. Ook heeft de patiënt het recht om te weten wie het dossier allemaal heeft bekeken. Als een patiënt inzage of een afschrift verzoekt, moet dit z.s.m. verstrekt worden.

Zijn persoonlijke werkaantekeningen onderdeel van het medisch dossier?

Persoonlijke werkaantekeningen maken geen onderdeel uit van het medisch dossier en moeten op een veilige plek, apart van het medisch dossier, worden bewaard. Soms blijken de aantekeningen van belang voor een goede zorgverlening van de patiënt. In die situatie kan de arts ze ook in het medisch dossier opnemen.

Mag een patiënt persoonlijke werkaantekeningen inzien?

Persoonlijke werkaantekeningen zijn niet bedoeld om door anderen dan de arts gelezen te worden. Een patiënt mag deze dus in principe niet inzien. Als ze wel gedeeld worden met de patiënt, dan moet de aantekening in het medisch dossier worden opgenomen.

Wat moet er met aantekeningen gebeuren die niet meer relevant zijn voor het dossier?

Omdat de aantekeningen tijdelijk van aard zijn, moet de arts op een gegeven moment actie ondernemen. Er zijn 2 opties:

  1. De arts kan de werkaantekeningen vernietigen als deze niet meer nodig zijn.
  2. Als de aantekeningen nuttig zijn voor goede zorgverlening, kunnen ze worden toegevoegd aan het medisch dossier.

Als de aantekeningen aan het medisch dossier worden toegevoegd, betekent dat dus ook dat ze onderdeel worden van het medisch dossier. Een patiënt die vervolgens verzoekt om inzage of een afschrift, kan op dat moment dus ook de persoonlijke werkaantekeningen inzien.

Kunt u een patiënt inzage in zijn medisch dossier weigeren?

U mag een patiënt alleen inzage in zijn dossier weigeren op het moment dat de persoonlijke levenssfeer van een ander door de inzage wordt geschaad en als diens belang een overwegend karakter heeft. Denk aan vertrouwelijke informatie van een familielid die in het dossier is opgenomen, zonder dat de patiënt hiervan af weet.

Je mag dus inzage weigeren op het moment dat de persoonlijke levenssfeer van de ander door de inzage wordt geschonden of als het belang van de privacybescherming van de ander zwaarder weegt dan het belang van de patiënt zelf om zijn dossier in te zien. Dit zal de desbetreffende arts dus zelf moeten beoordelen.

Over het algemeen wordt geadviseerd om geen informatie van anderen zonder medeweten van de patiënt in het dossier op te nemen. Als informatie over een patiënt door derde of naasten verstrekt wordt en zij niet willen dat de patiënt dit te weten komt, moet u hen erop wijzen dat inzage geweigerd kan worden. De arts moet dan beoordelen of de persoonlijke levenssfeer van de naaste geschonden wordt.

Aantekeningen over vermoeden van kindermishandeling/ huiselijk geweld

Uit het onderzoek van het KNMG onder het Artsenpanel komt naar voren dat artsen regelmatig aantekeningen maken bij bepaalde precaire situaties (bijvoorbeeld bij verdenking van kindermishandeling of huiselijk geweld). De vraag is echter: “Mag dat?”.

Eerder stelde we dat: “Soms blijken de aantekeningen van belang voor een goede zorgverlening van de patiënt. In die situatie kan de arts ze ook in het medisch dossier opnemen”. Dat is hier ook het geval. Bij aantekeningen van deze aard hoort de arts deze dus op te nemen in het medisch dossier. Dit omdat zulke gegevens van belang zijn voor de continuïteit van de hulpverlening (bijvoorbeeld tijdens de waarneming door een andere arts).

Echter, als gegevens deel uitmaken van het medisch dossier, mag de patiënt (of de ouders van de patiënt) deze gegevens ook inzien. Ouders mogen alleen het dossier inzien bij toestemming van de patiënt of wanneer de patiënt jonger is dan 16 jaar. De arts komt hiermee voor een lastige situatie te staan, want:

  • Deze informatie vastleggen in een persoonlijke werkaantekening is niet toegestaan. Het is immers cruciale informatie voor goede zorgverlening van de patiënt.
  • Deze informatie vastleggen in het medisch dossier betekent dat de patiënt (en eventueel de ouders) deze informatie mogen inzien.

Inzagerecht voor ouders kan alleen geweigerd worden als de inzage in strijd is met ‘goed hulpverlenerschap’. Een voorbeeld is bijvoorbeeld wanneer de ouder van de patiënt ook de vermoedelijke pleger is van de kindermishandeling of huiselijk geweld.

Tot slot hoeft de arts ook geen inzage in het medisch dossier van de patiënt te verlenen, als dit zijn eigen veiligheid in gevaar kan brengen.

Hoe zijn persoonlijke werkaantekeningen in Track geregeld?

Volgens de KNMG moet gewaarborgd zijn dat de aantekeningen alleen toegankelijk zijn voor degene die ze heeft vastgelegd. En dat is precies hoe het in Track ook werkt.

In TrackVerzuim & TrackMedic is een extra invoervak beschikbaar voor het maken van persoonlijke werkaantekeningen. Er wordt in Track ook duidelijk aangegeven dat het hier om aantekeningen gaat ten behoeven van gedachtevorming van de arts. Het invoervak voor de persoonlijke werkaantekening is ook duidelijk afgescheiden van de rest van het dossier. Dit om verwarring te voorkomen. Bekijk de afbeelding:

Blijf op de hoogte

Volg je ons al op LinkedIn? Blijf op de hoogte van de laatste nieuwtjes en ontwikkelingen!

Meer weten?

Neem contact op met Klaas van der Galiën, directeur Track Software.
Bel 024 – 381 6868 of laat uw gegevens achter.

14 + 12 =